El proceso de investigación de accidentes de trabajo debe permitir responder qué pasó, cómo ocurrió, qué factores contribuyeron y qué medidas deben implementarse. La profundidad de la investigación dependerá del tipo de evento, sus consecuencias y los requisitos aplicables.
En Perú, la gestión de SST contempla el registro e investigación de eventos y, cuando corresponde, obligaciones de notificación. Los plazos, formatos y responsables deben verificarse conforme a la normativa y al tipo de evento.
1. Registrar los datos iniciales sin perder información
Las primeras horas suelen concentrar información que luego es difícil recuperar. Conviene registrar de manera estructurada:
- Fecha y hora del evento.
- Lugar exacto y actividad que se realizaba.
- Personas involucradas y testigos.
- Descripción inicial basada en hechos observables.
- Lesión o daño, si existió.
- Equipos, herramientas, materiales o sustancias relacionadas.
- Acciones inmediatas adoptadas.
2. Organizar evidencias y testimonios
Las fotografías, registros de trabajo, permisos, procedimientos, inspecciones previas, capacitaciones, mantenimiento, documentos de equipos y testimonios pueden ayudar a reconstruir el contexto. No toda evidencia tendrá el mismo valor, por lo que debe conservarse su origen y relación con el caso.
Entrevistas y testimonios
El objetivo es obtener información, no inducir respuestas. Es preferible preguntar “¿qué observaste antes del evento?” que “¿por qué no cumpliste el procedimiento?”. Cuando existan versiones distintas, deben quedar registradas para ser contrastadas con la evidencia disponible.
3. Causas inmediatas, causas básicas y factores contribuyentes
Una clasificación utilizada con frecuencia en investigación SST diferencia entre causas inmediatas y causas básicas. Las primeras suelen estar más cerca del evento; las segundas buscan explicar por qué esas condiciones o comportamientos estuvieron presentes.
| Nivel | Preguntas útiles |
|---|---|
| Hechos | ¿Qué ocurrió exactamente y en qué secuencia? |
| Causas inmediatas | ¿Qué condición o acción estuvo directamente asociada al evento? |
| Causas básicas | ¿Qué factores de organización, planificación, competencia, mantenimiento o gestión permitieron esa situación? |
| Controles | ¿Qué barrera debía prevenir el evento y por qué no funcionó? |
También pueden utilizarse metodologías como los “5 porqués”, árbol de causas u otras herramientas. La técnica es menos importante que evitar conclusiones superficiales y respaldar el análisis con evidencia.
4. Convertir las causas en acciones correctivas
Una acción eficaz debe responder a una causa identificada. Si la investigación concluye que existía una falla de diseño, una charla general puede ser insuficiente. Si el problema fue ausencia de un criterio de inspección, la medida debería actuar sobre ese proceso.
Para cada medida conviene definir:
- acción concreta;
- responsable;
- fecha objetivo;
- prioridad;
- evidencia requerida para el cierre;
- persona o rol que validará la efectividad.
Correctiva no significa únicamente “capacitar”
Dependiendo de la causa, las medidas pueden involucrar ingeniería, sustitución, mantenimiento, rediseño de procesos, cambios de procedimiento, supervisión, señalización, capacitación u otras barreras. La jerarquía de controles debe considerarse cuando aplique.
5. Seguimiento, cierre y prevención de recurrencias
La investigación no termina cuando se firma el informe. Termina cuando las acciones se ejecutan, se valida su cierre y la organización puede comprobar si fueron efectivas. El historial también permite identificar recurrencias entre áreas, tipos de evento o causas similares.
Centralizar cada caso facilita consultar evidencias, causas, medidas, responsables y estado sin depender de múltiples archivos o correos.
Gestiona accidentes e incidentes con trazabilidad
XENORIS permite organizar el registro, evidencias, análisis de causas, responsables y seguimiento de acciones hasta el cierre.
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